「アーネストコラム洒洒落落」医療法人社団菅沼会 腎内科クリニック世田谷 院長・理事長 菅沼信也さん 最終回「在宅透析」

在宅透析


在宅透析とは文字通り医療機関ではなく、ご自宅で行う透析です。「針はどうやって刺すの!?」「医療機器は!?」と疑問を持たれる方も多いと思いますが、現代では在宅での透析が可能な時代となっています。
在宅透析には、腹膜透析(Peritoneal Dialysis:PD)と在宅血液透析(Home Hemodialysis:HHD)がございます。


PDはお腹に透析液を注入し、腹膜を介して体の中の老廃物を取り除く治療法です。PDを末期腎不全治療の第一選択とする PD ファーストを行った場合、血液透析(Hemodialysis:HD)と比べて残存腎機能が長く保たれ、尿が出なくなる時期を遅らせることができ、造血ホルモンの分泌等の生体機能をより長く維持できます。毎日連続して行うため、体液や血圧の変動が少なく、身体への負担が施設でのHDに比べて軽く、液を出し入れする際に痛みはありませんし、バッグ交換は外出先でも実施可能です。なんと言っても、PDは、腕の動脈と静脈をつなぐシャント等のバスキュラーアクセスや毎回針の痛みを伴う穿刺を必要としないことが大きな利点と言えます。


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お腹に埋め込んだカテーテルを利用して透析液を入れます。4~6時間後排液し、また新しい透析液を入れておきます。この工程を繰り返します。


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実際に当院患者さまがご自宅で使用されている自動腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis:APD)装置です。
約40cm四方の大きさです。


寝ている間に自動的に行う方法(Automated Peritoneal Dialysis:APD)と、日中に複数回に分けて行う方法(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis:CAPD:持続携行式腹膜透析)があります。APDの場合、日中は比較的自由に過ごせますし、CAPDの場合でもライフスタイルに合わせてバッグ交換の時間を設定できます。排液はトイレに流すことができますし、バッグは市区町村のルールに合わせた処理をした上で一般家庭ごみとして捨てることが出来ます。


在宅透析は、自己管理が特に重要です。PD液の交換の手技を学んで頂く必要があり、APDでは、APDに用いる装置の扱い方も学んで頂きます。当院ではそのトレーニングを行い、責任を持って自立の指導を行っております。
腹膜はどうしても劣化していきます。又、腹膜の劣化(腹膜機能の低下)がなくても残存腎機能の低下に伴い後述の透析アミロイドーシスの原因となるβ2ミクログロブリン(β2MG)等の尿毒素除去が不十分となってくることもあります。その場合、週5日PD、週1回HD、週1日(通常HD翌日)完全休養といったPD+HD併用療法を行っております。
PD+HD併用療法においても残存腎機能が保たれ、かつ栄養状態と関連し高い透析患者様ほど長生きされているアルブミン値が高値で経過することが昨年報告(Ueda A et al: Combination Therapy with Peritoneal Dialysis and Hemodialysis from the Initiation of Renal Replacement Therapy Preserves Residual Renal Function and Serum Albumin. Adv Perit Dial 33:74-78,2017)されております。PDは被嚢性腹膜硬化症(Encapsulating Peritoneal Sclerosis:EPS)という合併症をおこす可能性もあるため長期に継続できる治療法ではありません。しかしPD+HD併用療法を行うことで腹膜機能の低下を防ぎ、腹膜透析を長く続けることも期待できます。腹膜機能は、PD液の排液と採血のみを使用する簡単な検査である腹膜平衡試験(Peritoneal Equilibration Test:PET)にて外来で確認でき、PETにより、様々なPD処方のシミュレーションも可能で、適正なPD処方内容の決定にも役立ちます。


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患者さまご本人ができなくても、バッグとチューブの接続は滅菌下で機械が自動的に行いますのでご家族でも簡単にできますし、訪問看護を利用する方法もあります。心血管系に対する影響が少ない透析ですので、心血管系の合併症を持つ患者さまにも適していると言えます。


在宅血液透析(HHD)は、患者さまがご自宅において、自己の責任と管理に基づいてHDを行う治療法です。つまり、回路の組み立て、生理食塩水での回路内洗浄、穿刺、透析中の状態管理、返血等全てを自らの手技で行います。もちろん在宅で開始前に当院でトレーニングを行います。決められた時間に通う施設透析とは違い、2日空きをなくした十分な透析が可能となります。十分な透析量を確保しやすくなるため、血圧低下や尿毒症症状、服薬量の減少、貧血の改善、食事制限の緩和など多くの恩恵があるほか、通院回数が減るため仕事や余暇に時間を充てることが可能になります。極めて効果の高いHHDは世界最高水準の透析療法が実現可能と言われており、透析が必要となった際はHHDを実施したいと述べる透析医療従事者も少なくありません。


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当院での穿刺トレーニングの様子。必要に応じ血管の状態が確認可能な超音波診断装置(エコー)も用います。


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ご自宅に設置した個人用透析装置


実際にHHDを始められた患者さまからはこのような声が聞かれました。
『パートから正社員になれましたよ。』
『周りから顔色が良くなったねって言われました。』
『体の動きがとてもいいです!! 登山や水泳をするようになりました。』
『夜は家に居られるので、家族と過ごす時間が増えました。』
『前日に透析をしないと仕事中の指の動きが悪いんです。』・・・


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当院の患者さまで、痛風腎から腎不全となり、保存期治療を経て透析を導入した方がいらっしゃいます。この方はHD導入した5年後にPDも併用で在宅透析を始められ2年間継続。その後、β2MGの値が上がったことをきっかけにHHDに変更されました。β2MGはアミロイドという物質をつくり、このアミロイドが腱や骨、関節に蓄積して、さまざまな障害(透析アミロイドーシス)を引き起こし、生命予後に影響するのです。β2MG値が低値の患者さまほど長生きされていることが報告されています。
HHD開始後β2MG値が低下し、現在では1日4時間、週5~6回透析を行っていらっしゃいます。透析治療についての知識も豊富でしっかりと管理なさっています。昨年の第13回長時間透析研究会では、ご自身の取り組みを「患者様からのメッセージ」セッションでお話してくださいました。


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生体の腎臓が365日24時間働き続けているのに対し、短時間の施設透析の場合は週3回行っても生体の腎臓の7%程度しか稼働していません。長時間の透析が長寿につながる理由は正にここにあります。できる限り生体の腎臓のように、頻回かつ長時間透析を行うことがとても大切なのです。


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当院にて現在10名の患者さまが行っておられます在宅透析は、医療機関に何度も通院しなくとも、ご自身の生活の中に透析を組み込むことができる画期的な治療法です。時間をより有効活用することができるため、仕事を続けることもでき、余暇を家族と一緒に過ごすことができるようになります。PD、HHDに共通することは、患者さまの満足度がとても高いことです。一度始めると、時間の有効活用はもちろんのこと、体調やQOL(生活の質)が良好に保たれますので、継続を希望する方がとても多いですね。在宅透析は当院のようにスタッフ皆で協力し合って医学管理をする透析施設のほかに、ご家族や介助者、医薬品の配送業者、後方支援病院など、多くの方が関わることで成り立っている治療です。個々で状況は変わりますので、その都度オーダーメイドしているのが実情ですが、関係する皆様のご尽力があって始められ継続できるので、とても感謝しております。


施設透析には限界があります。長時間透析や頻回透析が良いとわかっていても施設での治療時間や治療回数を増やすことは難しいのが現実です。送迎車サービスとの兼ね合いやベッド数に余裕がなく1日3クール行っている施設では、時間枠が決まっているため時間を延ばせませんし、回数も週3回(保険上は月14回迄)と決まっています。十分な透析を行おうと思えば、HHDが選ばれることは必然なのです。そのため、当院では長時間透析を行えるよう2013年に増築増床し第二透析室を新たに作り、5時間・6時間行える体制を整え、オーバーナイト透析、そしてPDに加えHHDに対応しています。すべては患者さまができるだけ長く元気で生きていけるようお手伝いするためです。


4回に渡り当院、人工透析、オーバーナイト透析と在宅透析を紹介させていただきました。専門的な言葉が並び、分かりにくい部分もあったかもしれませんが、慢性腎臓病(Chronic Kidney Disease:CKD)や透析について見識を深めていただく機会となりましたら幸いです。皆様も健康には十分留意してください。この機会をご提供頂きましたアーネストさんにも深く感謝し御礼申し上げます。最後までご覧いただき誠にありがとうございました。




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