2018年9月アーカイブ

在宅透析


在宅透析とは文字通り医療機関ではなく、ご自宅で行う透析です。「針はどうやって刺すの!?」「医療機器は!?」と疑問を持たれる方も多いと思いますが、現代では在宅での透析が可能な時代となっています。
在宅透析には、腹膜透析(Peritoneal Dialysis:PD)と在宅血液透析(Home Hemodialysis:HHD)がございます。


PDはお腹に透析液を注入し、腹膜を介して体の中の老廃物を取り除く治療法です。PDを末期腎不全治療の第一選択とするPDファーストを行った場合、血液透析(Hemodialysis:HD)と比べて残存腎機能が長く保たれ、尿が出なくなる時期を遅らせることができ、造血ホルモンの分泌等の生体機能をより長く維持できます。毎日連続して行うため、体液や血圧の変動が少なく、身体への負担が施設でのHDに比べて軽く、液を出し入れする際に痛みはありませんし、バッグ交換は外出先でも実施可能です。なんと言っても、PDは、腕の動脈と静脈をつなぐシャント等のバスキュラーアクセスや毎回針の痛みを伴う穿刺を必要としないことが大きな利点と言えます。


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お腹に埋め込んだカテーテルを利用して透析液を入れます。4~6時間後排液し、また新しい透析液を入れておきます。この工程を繰り返します。


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実際に当院患者さまがご自宅で使用されている自動腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis:APD)装置です。
約40cm四方の大きさです。


寝ている間に自動的に行う方法(Automated Peritoneal Dialysis:APD)と、日中に複数回に分けて行う方法(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis:CAPD:持続携行式腹膜透析)があります。APDの場合、日中は比較的自由に過ごせますし、CAPDの場合でもライフスタイルに合わせてバッグ交換の時間を設定できます。排液はトイレに流すことができますし、バッグは市区町村のルールに合わせた処理をした上で一般家庭ごみとして捨てることが出来ます。


在宅透析は、自己管理が特に重要です。PD液の交換の手技を学んで頂く必要があり、APDでは、APDに用いる装置の扱い方も学んで頂きます。当院ではそのトレーニングを行い、責任を持って自立の指導を行っております。
腹膜はどうしても劣化していきます。又、腹膜機能の劣化がなくても残存腎機能の低下に伴い後述の透析アミロイドーシスの原因となるβ2ミクログロブリン(β2MG)等の尿毒素除去が不十分となってくることもあります。その場合、週5日PD、週1回HD、週1日(通常HD翌日)完全休養といったPD+HD併用療法を行っております。PDは被嚢性腹膜硬化症(Encapsulating Peritoneal Sclerosis:EPS)という合併症をおこす可能性もあるため長期に継続できる治療法ではありません。しかし併用療法を行うことで腹膜の劣化を防ぎ、腹膜透析を長く続けることも期待できます。腹膜機能は、PD液の排液と採血のみを使用する簡単な検査である腹膜平衡試験(Peritoneal Equilibration Test:PET)にて外来で確認でき、PETにより、様々なPD処方のシミュレーションも可能で、適正なPD処方内容の決定にも役立ちます。


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患者さまご本人ができなくても、バッグとチューブの接続は滅菌下で機械が自動的に行いますのでご家族でも簡単にできますし、訪問看護を利用する方法もあります。心血管系に対する影響が少ない透析ですので、心血管系の合併症を持つ患者さまにも適していると言えます。


在宅血液透析(HHD)は、患者さまがご自宅において、自己の責任と管理に基づいてHDを行う治療法です。つまり、回路の組み立て、生理食塩水での回路内洗浄、穿刺、透析中の状態管理、返血等全てを自らの手技で行います。もちろん在宅で開始前に当院でトレーニングを行います。決められた時間に通う施設透析とは違い、2日空きをなくした十分な透析が可能となります。十分な透析量を確保しやすくなるため、血圧低下や尿毒症症状、服薬量の減少、貧血の改善、食事制限の緩和など多くの恩恵があるほか、通院回数が減るため仕事や余暇に時間を充てることが可能になります。極めて効果の高いHHDは世界最高水準の透析療法が実現可能と言われており、透析が必要となった際はHHDを実施したいと述べる透析医療従事者も少なくありません。


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当院での穿刺トレーニングの様子。必要に応じ血管の状態が確認可能な超音波診断装置(エコー)も用います。


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ご自宅に設置した個人用透析装置


実際にHHDを始められた患者さまからはこのような声が聞かれました。
『パートから正社員になれましたよ。』
『周りから顔色が良くなったねって言われました。』
『体の動きがとてもいいです!! 登山や水泳をするようになりました。』
『夜は家に居られるので、家族と過ごす時間が増えました。』
『前日に透析をしないと仕事中の指の動きが悪いんです。』・・・


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当院の患者さまで、痛風腎から腎不全となり、保存期治療を経て透析を導入した方がいらっしゃいます。この方はHD導入した5年後にPDも併用で在宅透析を始められ2年間継続。その後、β2MGの値が上がったことをきっかけにHHDに変更されました。β2MGはアミロイドという物質をつくり、このアミロイドが腱や骨、関節に蓄積して、さまざまな障害(透析アミロイドーシス)を引き起こし、生命予後に影響するのです。β2MG値が低値の患者さまほど長生きされていることが報告されています。
HHD開始後β2MG値が低下し、現在では1日4時間、週5~6回透析を行っていらっしゃいます。透析治療についての知識も豊富でしっかりと管理なさっています。昨年の第13回長時間透析研究会では、ご自身の取り組みを「患者様からのメッセージ」セッションでお話してくださいました。


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生体の腎臓が365日24時間働き続けているのに対し、短時間の施設透析の場合は週3回行っても生体の腎臓の7%程度しか稼働していません。長時間の透析が長寿につながる理由は正にここにあります。できる限り生体の腎臓のように、頻回かつ長時間透析を行うことがとても大切なのです。


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在宅透析は、医療機関に何度も通院しなくとも、ご自身の生活の中に透析を組み込むことができる画期的な治療法です。時間をより有効活用することができるため、仕事を続けることもでき、余暇を家族と一緒に過ごすことができるようになります。PD、HHDに共通することは、患者さまの満足度がとても高いことです。一度始めると、時間の有効活用はもちろんのこと、体調やQOL(生活の質)が良好に保たれますので、継続を希望する方がとても多いですね。在宅透析は当院のようにスタッフ皆で協力し合って医学管理をする透析施設のほかに、ご家族や介助者、医薬品の配送業者、後方支援病院など、多くの方が関わることで成り立っている治療です。個々で状況は変わりますので、その都度オーダーメイドしているのが実情ですが、こういった関係者の方々のご尽力があって始められ継続できるので、とても感謝しております。


施設透析には限界があります。長時間透析や頻回透析が良いとわかっていても施設での治療時間や治療回数を増やすことは難しいのが現実です。送迎車サービスとの兼ね合いやベッド数に余裕がなく1日3クール行っている施設では、時間枠が決まっているため時間を延ばせませんし、回数も週3回(保険上は月14回迄)と決まっています。十分な透析を行おうと思えば、HHDが選ばれることは必然なのです。そのため、当院では長時間透析を行えるよう2013年に増築増床し第二透析室を新たに作り、5時間・6時間行える体制を整え、オーバーナイト透析、そしてPDに加えHHDに対応しています。すべては患者さまができるだけ長く元気で生きていけるようお手伝いするためです。


4回に渡り当院、人工透析、オーバーナイト透析と在宅透析を紹介させていただきました。専門的な言葉が並び、分かりにくい部分もあったかもしれませんが、慢性腎臓病(Chronic Kidney Disease:CKD)や透析について見識を深めていただく機会となりましたら幸いです。皆様も健康には十分留意してください。この機会をご提供頂きましたアーネストさんにも深く感謝し御礼申し上げます。最後までご覧いただき誠にありがとうございました。




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眠っている間、楽に長時間行えるオーバーナイト透析


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当院では主に日中仕事をされている方に向けて夜間にも透析を行っています。夜間の透析は、毎週月・水・金の16時から22時過ぎまで行う準夜透析と、金曜日夜22時から土曜日朝7時まで行う無風の放射冷暖房システム採用により、空調による不快感を無くし、体動の少ない安眠のご提供を目指した深夜透析(オーバーナイト透析)の2つのコースを設けています。


準夜透析は、1回の治療時間は通常と同様約4~6時間ですが、オーバーナイト透析は、深夜帯の睡眠時間を利用して行う長時間透析です。8時間透析ですが、夜間の就寝中行うため、十分な透析を無理なく行うことができます。身体に蓄積された尿毒素や水分を、ゆっくりと時間をかけながら除去するためお身体への負担が少なく、血圧の安定やお薬の減量、貧血の改善が期待できる透析方法です。
これまで仕事との両立で苦労されていた方や、もっと日中の時間を活用したい方、負担のない長時間の透析を希望されている方にとって、とても有意義なQOL(quality of life)の高い透析です。睡眠中の時間を活用するので体感時間が短く、ベッドに拘束されるストレスが軽減されることも利点です。開始時間も遅いため、仕事を定時まで行い夕食や入浴を済ませてから来院することも可能です。


週末に行っていますので、通常であれば透析と透析の間が丸2日間空いてしまうところを1.5日空きに短縮できることにより、尿毒素や水分の蓄積をその分抑えることもできます。就労や学業などで社会復帰をめざしたい方、長時間の透析をする利点を理解されていても日中は時間が取れない方などにお勧めですね。


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オーバーナイト透析を始める際は、長時間実施することで回路内の血液が固まる場合が稀にあるので、事前に長時間の8時間透析を日中一度行ってみて、血液凝固の程度を確かめておく必要がありますが、大抵はスムーズに移行できます。一方で、重篤な合併症のある方や高齢で認知症のある方は急変のリスクを考えると難しいですね。当院のベッドのマットレスは、かため、やわらかめ両方を使い分けができるリバーシブルタイプで、オーバーナイト透析が中止になるケースは少ないのですが、患者様が透析中にどうしても寝られないケースが時としてありますね。そうでなければ問題なく行えるでしょう。


リスクもあります。一番はやはり寝返りなどにより針が腕から抜けてしまうこと(抜針)です。そこで安全対策として、寝返りをしても抜針を起こさないよう、回路を腕にテープでのループ(α)固定を含むしっかりとした固定を行い、漏血センサーを取り付けています。ループ(α)固定を導入することで当院での抜針事故が激減したことを当院看護師長が、オーバーナイト透析開始以前の2016年に大阪で開催された第61回日本透析医学会学術集会・総会にて、報告(小山 千代美,菅沼 信也:アクシデントレポートからみた当院の傾向と対策  抜針事故予防策の推移.日本透析医学会雑誌49巻Suppl.1 P699, 2016)しております。センサーが漏血を感知するとアラームが鳴りますので、すぐにスタッフが対応します。
透析中に血圧が低下することもありますので、就寝中安眠を妨げる血圧測定の代わりに、循環する血液量のモニタリングも行っています。当直の医師、看護師、臨床工学技士が必ず院内に常駐し、室内消灯後も赤外線暗視カメラで見守っています。


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循環血液量モニタ(BVM:BV計)により血圧の低下が予測出来ます。


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抜針対策:テープをループ(α)固定にし、鉗子やテープで回路を肩に止め漏血センサーを設置。


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天井に設置した赤外線暗視カメラ:暗室内でも患者様の様子が分かります。


(オーバーナイト透析につきましては、当院ウェブサイトに詳しく載せていますのでご覧ください。)https://www.jinnaika.com/over-night-dialysis/over-night


オーバーナイト透析は、昨年より開始しました。構想はそれ以前から持っていましたが、スタッフの確保や設備に関する課題も多く、踏み切れないでいました。しかし、ある当院常勤看護師から「先生、やりましょう!」という言葉があったので、踏み出すことができました。スタッフはじめ多くの皆様のご協力の下、BV計内臓の個人用透析装置導入も行い、課題を一つ一つクリアし、奇しくも私の誕生日の日であった2017年4月21日金曜日から私の夢でもあった、全国4000以上ある透析施設でも30施設ほどでしか行われていない、オーバーナイト透析を当院でも始めることができました! 遠方からご通院頂いている患者様やオーバーナイト透析開始と同時に週18時間の長時間透析に移行され、透析患者様の生命予後とも大いに関連する高リン血症が改善し、リン吸着薬が中止出来た患者様もいらっしゃいます! お蔭様で現在多くのお問い合わせをいただいています。


オーバーナイト透析は、患者様のライフスタイルに合わせた透析です。
次回最後のブログでは、さらに生活に寄り添った透析治療である「在宅透析」についてお伝えします。




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人工透析について


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春になると、第一透析室の窓からは隣の公園に咲く桜並木が一望できます。


人工透析(多くは維持透析)は、何らかの理由により腎臓の機能(腎機能)が低下し慢性腎不全になってしまった患者様に対する内分泌機能以外の腎機能の代替療法(腎代替療法)です。施設で行う場合は、週3回、1回につき4〜6時間の透析を行うのが一般的です。
腎臓は、尿を生成して体内の老廃物や毒素を排出する働きのほか、水分や電解質のバランスを整えたり、血圧調整やビタミンDを作って骨を丈夫にしたり、赤血球をつくるなど様々な働きをしています。ひとたび慢性腎不全となると、残念ながら多くの場合回復は見込めません。食事や薬による治療で進行を遅らせる治療を行うのですが、末期腎不全に至ると意識障害や呼吸困難といった尿毒症の症状が現れ、放置した場合は最悪死に至ることもあります。


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完全個室内で行ったTV撮影の様子。完全個室では透析中に携帯電話での通話もできるので、お仕事がお忙しい方にとても喜ばれています。


そこで、腎機能がかなり低下してしまった末期腎不全の患者様は、【腎臓移植(腎移植)】か【人工透析】を選択することになります。人生を決める療法選択はとても重要です。当院では、透析導入前の患者様はCKD(慢性腎臓病)外来にて、生活指導、栄養(食事)指導及び投薬を継続して行うとともに、十分患者様に納得していただいた上で腎代替療法選択をしてもらうよう努めています。


人工透析は、大きく分けると、病院やクリニックなどの医療機関で行う「施設透析」と、患者さんの自宅でご自分の手で行う「在宅透析」の2つに分類されます。
また、透析方法としては、体外に血液を引き出し、透析器(血液浄化器)の中に循環させて老廃物や余分な水分を取り去って、綺麗な血液をまた体内に戻す「血液透析」、お腹の中(腹腔内)に透析液を入れて、血液からの老廃物や余分な水分などを、腹膜を介して透析液にうつす「腹膜透析」の2つに分けることができます。腎内科クリニック世田谷では、55床の透析ベッドを配置し、腎移植を除く下記画像内の腎代替療法の全てに対応しています。


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慢性腎不全の場合、老廃物等が体内に蓄積することにより、様々な合併症が起こります。それらの蓄積を抑えるべく、多くの透析施設では厳しい食事制限を行うのですが、当院は「栄養状態の良い筋肉量の多い透析量の多い透析患者様のほうが長寿」という統計結果に基づいて、よく食べ・よく歩いていただき、必要に応じて透析量(血液流量や時間)を増やしながら薬剤を使用したりして、血液検査結果をコントロールしていきます。「透析時間が長くなるなんて辛い!」と仰る患者様もいますが、実際は透析時間が長い方がむくみは取れ体が軽くなり、血圧コントロールや貧血が改善されて楽になります。透析中に下肢エルゴメータによる運動を行っている患者様もいらっしゃいます。
こうした取り組みにより、当院の患者様は栄養状態が良好で筋肉量も多いため、生存率が全国平均より高くなっています。透析歴が46年目の方を含め40年を超える方も3名いらっしゃいます。治療の結果得られた様々なデータは、患者様了承の下、積極的に学会等で発表を行うことで、業界の発展にも尽力しています。お陰様で講演の依頼を頂くことも多く、最近では光栄にも中国やシンガポールでお話する機会をいただきました。


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維持透析は継続治療が必要です。災害時に備え患者様には災害時対応マニュアル(左)と、どの施設でも透析を受けられるよう、現在の透析条件を記載したカード(右)をお渡ししています。自家発電装置も完備しています。


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穿刺(血流を確保するために針を刺すこと)が難しい血管には、ポータブル超音波装置(エコー)を使用します。


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狭くなってしまった血管を拡張する手術(PTA:経皮的血管形成術)も当院内で行っています。


先述の通り、施設透析は、週3回、1回につき4〜6時間の透析を行うのが一般的です。しかし、日中の多くの時間を拘束されてしまいます。そのため、当院では患者様の生活スタイルに合わせ、月・水・金は夜10時過ぎまでの準夜間帯、および金曜夜から土曜朝までオーバーナイト8時間透析を行っています。夜間の透析はスタッフの確保が厳しいのですが、医師・看護師・臨床工学技士が必ず滞在し治療にあたっています。


次回はオーバーナイト透析についてお伝えします。




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